Sicherheit zuerst: Aus der Luftfahrt lernen – Kursana Privatklinik in Wörgl geht neue Wege im Risiko-Managment

Die Kursana Privat-Klinik in Wörgl geht in Punkto Patientensicherheit neue Wege! Dr. Peter Bachmann und sein Ärzteteam nehmen sich dabei ein Vorbild aus der internationalen Luftfahrt. An der Umsetzung dieses Sicherheitskonzeptes werden Spitzenleute mit langjähriger Erfahrung aus der Medizin und Kapitäne der Luftfahrt eingesetzt. Unter dem Namen “AssekuRisk” garantieren Univ.Prof. Dr. Norbert Pateisky und Capt. Hans Härting höchste Praxisrelevanz und achten dabei auf die “Medizinverträglichkeit” der zum Einsatz kommender Lösungen. 

Plötzliche Blutung, Transfusionsnotwendigkeit, Stress, Zwischenfall, Katastrophe, … ein klassischer Fall, der sich weltweit laufend wiederholt. Während es die zivile Luftfahrt unter allen – auch ungünstigen – Bedingungen schafft, 21,000.000 mal pro Jahr das Fahrwerk vor der Landung auszufahren, kommt es in einem von 30.000 Fällen zur Verabreichung blutgruppenfremden Blutes mit oft tödlicher Folge. Auf die  Flugsicherheit umgelegt würde das bedeuten, daß täglich 2 Passagierflugzeuge ohne ausgefahrenem Fahrwerk zu landen versuchen – würden Sie unter diesen Umständen ein Flugzeug besteigen?

Angesichts der aus der Literatur bekannten Zahlen bezüglich vermeidbarer Fehler ist es verwunderlich, daß in unseren Spitälern kaum über die Fehlerproblematik gesprochen oder an ihr gearbeitet wird. Der Hauptgrund dafür liegt wohl in dem Umstand, daß Ereignisse, wie vertauschte Blutkonserven, der verwechselte Patient, die 10fach Dosierung, die Operation am falschen Organ, etc. grundsätzlich zur Schuld Einzelner erklärt werden. Die Attribute faul, unaufmerksam und inkompetent sitzen im Gefolge locker, während alle nicht Beteiligten insgeheim froh sind, nicht involviert gewesen zu sein.

Die Lösung der Probleme ist bekannt und im Sinne eines vernünftigen Benchmarking dort zu finden, wo Sicherheit über den Fortbestand der jeweiligen Einheit entscheidet. Zu diesen Branchen – auch „Ultra-Safe-Technologies“ genannt – zählen Raumfahrt, Luftfahrt, Petrochemie, Kernenergie u.v.a.m.
Gerade die Luftfahrt hat es in den letzten 20 Jahren verstanden, die Erkenntnisse der Fehlerforschung effektiv umzusetzen. Solange menschliches Versagen als alleinige Ursache von Katastrophen und nicht als Konsequenz eines komplexen Systemversagens verstanden wird, ist sinnvolles „Lernen aus Fehlern“ nicht möglich.

Neben allen konkreten Maßnahmen, die Sicherheit erhöhen, ist es aber vor allem eine Frage der Sicherheits- und Fehlerkultur, ob Sicherheit nachhaltig erhöht werden kann. Solange eine Sündenbockkultur vorherrscht,
Angst anstatt Vertrauen das Handeln beeinflußt, nicht ehrlich über Fehler gesprochen wird,  keine landesweiten Fehlermeldesysteme installiert sind, soziale Kompetenz nicht gefördert wird,  entsprechende Strategien nicht unterrichtet und trainiert werden,  professionelle Incident und Accident- Analysen nicht zur Anwendung kommen, um nur einige essentielle Bereiche zu nennen, haben unsere Spitälern nicht die geringste Chance, Sicherheit auf das höchst mögliche Niveau zu bringen.

Die Spitze dieses Eisberges stellen dabei vergessene Antibiotikaprophylaxe, verwechselte Patienten oder übersehene Allergien dar, und dafür haben Prof. Dr. Norbert Pateisky (Oberarzt und Leiter der Abteilung für klinisches Risikomanagement an der Medizinischen Universität Wien ) und Flugkapitän Hans Härting – Mitglied und Prüfungskommisär der österr. Linienpiloten, in jahrelanger Arbeit ein System entwickelt, dies heute für die Patientensicherheit von größter Bedeutung ist.

Die Kursana Privatklink in Wörgl ist die erste Privatklinik in ganz Tirol, die sich zu diesem Schritt die für die Sicherheit der Patienten aber auch die des Ärtzeteams von größter Bedeutung sind, entschlossen hat. Für GF Eva-Maria Keller ein absolut richtiger Weg um das Vertrauen zwischen Patienten und Klinikpersonal auf das höchste Niveau zu stellen.

Über 20 große Krankenhäuser, Kliniken und Rettungsorganisationen in ganz Europa lassen sich mittlerweile vom Team der AssekuRisk beraten und betreuen. Die vielen Vorfälle in Punkto Patientensicherheit lassen aufhorchen und dürfen nicht länger ein Tabu-Thema sein. Die Kursana Privatklinik geht mit gutem Beispiel voran.

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